ชื่อ * :

นามสกุล * :

First Name :

Last Name :

บริษัท * :

พื้นที่ * :

วัตถุประสงค์
การเข้าใช้งานระบบ * :

เบอร์ติดต่อ * :

อีเมล์ * :

ผู้ใช้งาน (username) * :

<กรุณากรอก เลขบัตรประชาชน>

สำเนาบัตรประชาชน* :

** พร้อมลงนามสำเนาถูกต้อง **

หนังสือแต่งตั้งที่ระบุให้เป็นผู้ขออนุญาตเข้าทำงาน * :

วันที่สิ้นสุดการใช้งาน * :

ไฟล์ที่สามารถ Upload ต้องมีขนาดไม่เกิน 15 MB

รหัสผ่าน * :

ยืนยันรหัสผ่าน * :

.